Processo de enfermagem direcionado a pacientes com COVID-19: registro de suas etapas / Nursing process directed to patients with COVID-19: record of the stages / Proceso de enfermería dirigido a pacientes con COVID-19: registro de sus etapas

Objetivo: identificar o registro das etapas do Processo de Enfermagem direcionado a pacientes com COVID-19. Método: pesquisa descritiva e documental, com análise de 37 prontuários. Resultados: 83,8% dos prontuários apresentaram registro da Coleta de Dados de Enfermagem; 56,8%, da Avaliação de Enfermagem; e, 51,4%, da Implementação. Contudo, não foram identificados registros envolvendo a etapa de Diagnóstico de Enfermagem e do Planejamento de Enfermagem. Conclusão: os achados revelam que o registro das etapas do Processo de Enfermagem direcionado a pacientes com COVID-19 tem ocorrido de forma insipiente e descontínua; contudo, trata-se uma análise realizada em um cenário pandêmico, em que a sobrecarga e os sentimentos de impotência e insegurança do profissional devem ser considerados. Sugere-se, portanto, a realização de pesquisas que avaliem o impacto da pandemia no contexto da enfermagem, possibilitando assim, subsídios para o desenvolvimento de estratégias que visem amparar o registro do Processo de Enfermagem pelo profissional

Objective: to identify the record of the stages of the Nursing Process directed to patients with COVID-19. Method: descriptive and documentary research, with analysis of 37 medical records. Results: 83.8% of the medical records presented a record of Nursing Data Collection; 56.8%, from the Nursing Assessment; and, 51.4%, of Implementation. However, no records were identified involving the stage of Nursing Diagnosis and Nursing Planning. Conclusion: the registration has occurred in an insipient and discontinuous way; however, it is an analysis carried out in a pandemic scenario, in which the professional's overload and feelings of helplessness and insecurity must be considered. Therefore, it is suggested that research be carried out to assess the impact of the pandemic in the context of nursing, thus enabling subsidies for the development of strategies that aim to support the registration of the Nursing Process by the professional

Objetivo: identificar el registro de las etapas del Proceso de Enfermería dirigido a pacientes con COVID-19. Método: investigación descriptiva y documental, con análisis de 37 historias clínicas. Resultados: el 83,8% de las historias clínicas presentó un registro de Recolección de Datos de Enfermería; 56,8%, de la Evaluación de Enfermería; y, 51,4%, de Implementación. Sin embargo, no se identificaron registros relacionados con la etapa de Diagnóstico y Planificación de Enfermería. Conclusión: el registro se ha producido de forma insipiente y discontinua; sin embargo, se trata de un análisis realizado en un escenario pandémico, en el que se debe considerar la sobrecarga del profesional y los sentimientos de impotencia e inseguridad. Sugiere que se realicen investigaciones para evaluar el impacto de la pandemia en el contexto de la enfermería, posibilitando así subsidios para el desarrollo de estrategias que tengan como objetivo apoyar el registro del Proceso de Enfermería por parte del profesional

Balanço hídrico em unidade de terapia intensiva / Balance hídrico en una unidad de cuidados intensivos / Water balance in an intensive care unit

Objetivo: Discorrer e analisar o preenchimento dos impressos de balanço hídrico de pacientes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva pela equipe de enfermagem. Método: Estudo transversal, realizado de fevereiro a dezembro de 2016. Amostra aleatória simples, composta de 220 impressos de balanço hídrico, aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa, Protocolo nº. 2.494.058. Análise por meio do SPSS Statistics 22.0 (IBM), utilizando-se estatística descritiva, cálculo de distribuição de frequência, medidas de tendência central e de dispersão. Resultados: 92,7% dos balanços hídricos foram concluídos. Deste total, 54,5% apresentaram erros de cálculos; 37,30%, uso de caneta imprópria; 53,20%, letra ilegível; 84,1%, rasuras; 78,6% erros de registro de dados; 50,50%, anotações inadequadas em colunas. Há 40,7% de chances de um balanço hídrico correto se não houver falhas nos registros e o mesmo for concluído. Conclusão: Os resultados evidenciam a necessidade de capacitação da equipe de enfermagem e de revisão do protocolo assistencial.(AU)

Objective: To discuss and analyze the filling out of fluid balance forms for patients admitted to an Intensive Care Unit by the nursing team. Method: A cross-sectional study, conducted from February to December 2016. A simple random sample, composed of 220 water balance forms, approved by the Research Ethics Committee, Protocol No. 2.494.058. Analysis using SPSS Statistics 22.0 (IBM), using descriptive statistics, calculation of frequency distribution, measures of central tendency and dispersion. Results: A total of 92.7% of the hydric balances were completed. Of this total, 54.5% presented calculation errors; 37.30%, use of improper pen; 53.20%, illegible handwriting; 84.1%, erasures; 78.6% data registration errors; 50.50%, inadequate annotations in columns. There is a 40.7% chance of a correct water balance if there are no flaws in the records and it is completed. Conclusion: The results show the need for training of the nursing team and revision of the care protocol(AU)

Objetivo: Describir y analizar el balance hídrico realizado por el personal de enfermería en una Unidad de Cuidados Intensivos. Método: Estudio transversal, celebrada de febrero a diciembre de 2016. Muestra aleatoria simple, compuesta por 220 balances hídricos, aprobada por el Comité de Ética en Investigación, Protocolo nº. 2.494.058. Análisis a través del SPSS Statistics 22.0 (IBM), utilizando estadística descriptiva, cálculo de distribución de frecuencias, medidas de tendencia central y dispersión. Resultados: 92,7% de los balances hídricos. De este total, el 54,5% tuvo errores de cálculo; 37,30%, utilizando un bolígrafo inadecuado; 53,20%, caligrafía ilegible; 84,1%, tachaduras; 78,6% de errores de entrada de datos; 50,50%, anotaciones de columna inapropiadas. Hay un 40,7% de probabilidad de un correcto balance hídrico si no hay errores en los registros y se completa el mismo. Conclusión: Los resultados muestran la necesidad de capacitar al personal de enfermería y revisar el protocolo de atención.(AU)

Validação de um histórico de enfermagem para indivíduos hospitalizados com doenças infectocontagiosas / Validation of a nursing assessment for hospitalized individuals with infectious diseases

Analisar a validade dos indicadores empíricos das necessidades humanas básicas contidos em um histórico de enfermagem para indivíduos hospitalizados com doenças infectocontagiosas. Pesquisa metodológica, desenvolvida em duas etapas: análise de conteúdo e validação clínica. Na primeira etapa participaram 37 enfermeiros especialistas e, da segunda, 65 indivíduos internados nas clínicas de doenças infectocontagiosas de dois hospitais universitários. Na validação clínica, foram avaliadas a presença e a ausência dos indicadores empíricos. Na análise de conteúdo, foram eliminados 14 indicadores empíricos, considerando o critério de relevância. Quanto aos critérios de clareza e precisão, 33 indicadores empíricos tiveram suas definições operacionais reformuladas, com alfa de Cronbach de 0,967 a 0,986. Na validação clínica, foram realizados ajustes para a estruturação final do histórico de enfermagem. Concluiu-se que os indicadores empíricos do histórico de enfermagem representaram adequadamente o foco de interesse e apresentaram excelente consistência interna.

To analyze the validity of empirical indicators of basic human needs contained in a nursing assessment for individuals hospitalized with infectious diseases. Methodological study developed in two stages: content analysis and clinical validation. A total of 37 specialist nurses participated in the first stage, and in the second stage there were 65 individuals admitted to the infectious disease clinics of two university hospitals. In the clinical validation, the presence and absence of empirical indicators were evaluated. In the content analysis, 14 empirical indicators were eliminated, considering the relevance criterion. Regarding the criteria of clarity and precision, 33 empirical indicators had their operational definitions reformulated, with Cronbach's alpha from 0.967 to 0.986. In clinical validation, adjustments were made to the final structure of the nursing assessment. It was concluded that the empirical indicators of the nursing assessment adequately represented the focus of interest and showed excellent internal consistency.

Blood pressure documentation in the emergency department / Registro da pressão arterial em unidade de emergência

ABSTRACT Objective To analyze the frequency of blood pressure documentation performed by nursing professionals in an emergency department. Methods This is a cross-sectional, observational, descriptive, and analytical study, which included medical records of adult patients admitted to the observation ward of an emergency department, between March and May 2014. Data were obtained through a collection instrument divided into three parts: patient identification, triage data, and blood pressure documentation. For statistical analysis, Pearson’s correlation coefficient was used, with a significance level of α<0.05. Results One hundred fifty-seven records and 430 blood pressure measurements were analyzed with an average of three measurements per patient. Of these measures, 46.5% were abnormal. The mean time from admission to documentation of the first blood pressure measurement was 2.5 minutes, with 42 minutes between subsequent measures. There is no correlation between the systolic blood pressure values and the mean time interval between blood pressure documentations: 0.173 (p=0.031). Conclusion The present study found no correlation between frequency of blood pressure documentation and blood pressure values. The frequency of blood pressure documentation increased according to the severity of the patient and decreased during the length of stay in the emergency department.

RESUMO Objetivo Analisar a frequência de registros da pressão arterial realizados por profissionais de enfermagem em uma unidade de emergência. Métodos Estudo transversal, observacional, descritivo e analítico, que incluiu registros de pacientes adultos admitidos em leitos de observação de uma unidade de emergência no período de março a maio de 2014. Os dados foram obtidos por meio de um instrumento de coleta de dados dividido em três partes: identificação do paciente, dados de triagem e registro da pressão arterial. Para a análise estatística, foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson, com nível de significância de α<0,05. Resultados Foram analisados 157 prontuários e realizadas 430 medidas da pressão arterial, com média de três aferições por paciente; 46,5% dos valores obtidos estavam alterados. O tempo médio de admissão até o registro da primeira pressão arterial foi de 2,5 minutos, e de 42 minutos entre as medidas subsequentes. Não foi encontrada correlação entre os valores de pressão arterial sistólica e o intervalo médio de tempo entre os registros da pressão arterial: 0,173 (p=0,031). Conclusão O presente estudo não encontrou correlação entre frequência de verificação da pressão arterial e os valores de pressão arterial. A frequência do registro da pressão arterial aumentou de acordo com a gravidade do paciente e diminuiu durante seu tempo de permanência no serviço de emergência.

Registros de enfermagem em um hospital de ensino: estudo quase-experimental / Nursing records at a teaching hospital: a quasi-experimental study / Registros de enfermería en un hospital de educación: estudio casi-experimenta

OBJETIVO: avaliar os registros da equipe de enfermagem quanto ao cumprimento da legislação específica em um hospital de ensino considerando-se o setor da instituição, o turno de trabalho, a categoria profissional e o número de infrações por registro antes e após intervenção educativa. MÉTODO: estudo quase-experimental do tipo pré-teste e pós-teste com um único grupo. RESULTADO: foram avaliados 826 registros de enfermagem. O maior número de registros foi feito na Unidade de Terapia Intensiva, pelos técnicos de enfermagem e no turno noturno. Houve um aumento na quantidade de registros feitos pelos auxiliares de enfermagem nos setores clínica masculina e cirurgia feminina. Houve redução quanto à ocorrência de três infrações ou mais. A intervenção foi eficaz para os itens presença de data, hora, assinatura e carimbo. DISCUSSÃO: anotações incompletas podem dificultar a assistência individualizada, prejudicar a continuidade da assistência e implicar riscos para a segurança do paciente. CONCLUSÃO: intervenções educativas podem contribuir para melhorias nos registros de enfermagem.

AIM: to evaluate the records of the nursing staff for compliance with the specific legislation in a teaching hospital considering the institution sector, work shift, the professional category and the number of offenses per registration before and after educational intervention. METHOD: a quasi-experimental study of pre-test and post-test type with a single group. RESULT: 826 nursing records were evaluated. The largest number of records was made in the Intensive Care Unit by the practical nurses and the night shift. There was an increase in the number of records made by nursing assistants, in male clinical sectors and female surgery sector. There was a reduction in the occurrence of three or more offenses. The intervention was effective for items such as presence of date, time, signature and professional identification stamp. DISCUSSION: incomplete notes can hamper individual care, undermine the continuity of care and imply risks to patient safety. CONCLUSION: educational interventions can contribute to improvements in nursing records.

OBJETIVO: Evaluar los registros del equipo de enfermería cuanto alcumplimiento de la legislación específica en un hospital de educación considerándose el sector de la institución, el turno de trabajo, la categoría profesional y el número de infracciones por registro antes y después de la intervención educativa. MÉTODO: estudio casi-experimental del tipo pre-teste y pos-teste con un único grupo. RESULTADO: fueron evaluados 826 registros de enfermería. El mayor número de registros fue hecho en la Unidad de Terapia Intensiva, por los técnicos de enfermería y en el turno nocturno. Hubo un aumento en la cantidad de registros hechos por los auxiliares de enfermería en los sectores clínica masculina y cirugía femenina. Hubo reducción cuanto a la ocurrencia de tres infracciones o más. La intervención fue eficaz para los ítems presencia de fecha, hora, firma y sello. DISCISIÓN: anotaciones incompletas pueden dificultar la asistencia individualizada, perjudicar la continuidad de la asistencia e implicar riesgos para la seguridad del paciente. CONCLUSIÓN: intervenciones educativas pueden contribuir para mejorías en los registros de enfermería.

O registro do enfermeiro na assistência ao usuário com neuropatia diabética na atenção básica / Nurses record in the user assistance with diabetic neuropathy in primary care

O registro do enfermeiro na assistência ao usuário com neuropatia diabética na forma de polineuropatia sensório-motora- simétrica, requer do profissional responsabilidade, atenção e conhecimento. Este estudo objetivou analisar o registro da atuação do enfermeiro na assistência aos usuários com neuropatia diabética periférica. Trata-se de uma pesquisa descritiva e exploratória, com abordagem qualitativa, do tipo documental. Realizada em uma unidade de Atenção Básica, na Região Metropolitana do estado do Rio de Janeiro. Através de 50 prontuários de clientes, que realizava seu tratamento nessa instituição com visitas pré-agendadas. Os resultados mostram que 100% dos registros não apresentavam nenhum relato sobre a mensuração da úlcera e sobre os sinais objetivos de neuropatia diabética periférica. Apenas 16% dos registros apresentavam uma das cinco etapas do processo de enfermagem, o histórico de enfermagem. Identificando assim a inobservância do registro do enfermeiro na assistência ao usuário com neuropatia diabética periférica...

Nurses record in user assistance with diabetic neuropathy as sensory-motor-symmetric polyneuropathy, requires professional responsibility, attention and knowledge. This study aimed to analyze the record of the work of nurses in assisting users with peripheral diabetic neuropathy. It is a descriptive and exploratory research with a qualitative approach, the document type. Held in a unit of Primary Care in the Metropolitan Region of the state of Rio de Janeiro. Through 50 customer records, which held its treatment in this institution with pre-scheduled visits. The results show that 100% of the records had no report on the measurement of ulcer and on the objective signs of peripheral diabetic neuropathy. Only 16% of the records had one of the five steps of the nursing process, the nursing history. Thereby identifying the failure of the nurse's record in assisting the user with peripheral diabetic neuropathy...

Enfermeras récord en asistencia al usuario con la neuropatía diabética como sensorio-motor-simétrica polineuropatía, requiere la responsabilidad profesional, la atención y el conocimiento. Este estudio tuvo como objetivo analizar el registro del trabajo de las enfermeras en la asistencia a los usuarios con la neuropatía diabética periférica. Se trata de una investigación descriptiva y exploratoria con enfoque cualitativo, el tipo de documento. Celebrada en una unidad de la Atención Primaria de la Región Metropolitana del Estado de Río de Janeiro. A través de 50 registros de clientes, que celebró su tratamiento en esta institución con visitas pre-programado. Los resultados muestran que 100% de los registros no tenía ningún informe sobre la medición de la úlcera y de los signos objetivos de la neuropatía diabética periférica. Sólo el 16% de los registros tenía uno de los cinco pasos del proceso de enfermería, la historia de la enfermería. De esta manera la identificación de la falta de registro de la enfermera en la asistencia al usuario con la neuropatía diabética periférica...

Adequação da linguagem de enfermagem a prática com idosos residentes em uma instituiçãopsiquiátrica de longa permanência: mapeamento cruzado / Adecuación del lenguaje de enfermería a la práctica con los ancianos residentes en una instituciónpsiquiátrica de largo plazo: mapeo cruzado / Adequacy of nursing language to the practice with elderly residents in a long term psychiatric institution: cross mapping

Objective: to map the free terms of nursing records and compare with the Nursing Diagnosis classification. Method: quantitative, documentary and retrospective approach, cross mapping type. There were 30 medical records analyzed of elderly women with psychiatric disorders living in two long-term institutions. The data collection took place in from August 2013 to March 2013 in two stages. Results: diagnostics more occurring were: ineffective health self-control; Impaired swallowing; Self-care deficit for intimate and bath hygiene; Impaired physical mobility; Decreased cardiac output; Ineffective peripheral tissue perfusion; Chronic confusion; Dysfunctional family processes; Teething impaired and falls risk. They are related to the physiological and biopsychosocial aspects. Conclusion: this findings point to the complexity and comprehensiveness of care provided in the context of mental health, using classification systems in this context to contribute to the advancement of knowledge and to compare them.

Objetivo: mapear os termos livres dos registros de enfermagem e comparar com a classificação de Diagnósticos de Enfermagem. Método: abordagem quantitativa, documental e retrospectiva, do tipo mapeamento cruzado. Foram analisados 30 prontuários de idosas com doenças psiquiátricas, residentes em duas casas de longa duração. A coleta e análise dos dados ocorreu em agosto de 2013 a março de 2014 em quatro etapas. Resultados: os diagnósticos com maior ocorrência foram: Autocontrole ineficaz de saúde; Deglutição prejudicada; Déficit no autocuidado para higiene íntima e banho; Mobilidade física prejudicada; Débito cardíaco diminuído; Perfusão tissular periférica ineficaz; Confusão crônica; Processos familiares disfuncionais; Dentição prejudicada; e Risco de quedas, os quais estão relacionados tanto aos aspectos fisiológicos quanto biopsicossociais. Conclusão: tais achados apontam para a complexidade e a integralidade do cuidado prestado no contexto da saúde mental, o uso de sistemas de classificação nesse contexto contribuirá para o avanço do conhecimento e a comparação destes.

Objetivo: mapear los términos libres de los registros de enfermería y comparar con la clasificación de Diagnósticos de Enfermería. Método: enfoque cuantitativo, documentario y retrospectivo, del tipo mapeado cruzado. Fueron analizados 30 registros de ancianos con enfermedades psiquiátricas, residentes en dos casas de larga duración. La recolección y análisis de los datos fueron en agosto de 2013 a marzo de 2014 en cuatro etapas. Resultados: los diagnósticos con mayor ocurrencia fueron: Autocontrol ineficaz de salud; Deglución perjudicada; Déficit en el autocuidado para higiene íntima y baño; Movilidad física perjudicada; Débito cardíaco disminuido; Perfusión tisular periférica ineficaz; Confusión crónica; Procesos familiares disfuncionales; Dentición perjudicada; y Riesgo de caídas, los cuales están relacionados tanto a los aspectos fisiológicos como a los biopsicosociales. Conclusión: tales hallados apuntan para la complexidad y la integralidad del cuidado prestado en el contexto de la salud mental, el uso de sistemas de clasificación en ese contexto contribuirá para el avance del conocimiento y la comparación de estos.

Formulário administrativo de enfermagem: instrumento para relatórios da superintendência / Nursing administrative form: superintendence reporting tool

Embora pareça lógico que os registros contemplem a assistência prestada, muitas vezes não contêm as informações necessárias para o monitoramento da assistência e demonstração da produtividade do trabalho. Assim, não trazem conteúdo necessário à elaboração de relatórios informativos da assistência prestada, diagnósticos ou avaliativos da Superintendência. As questões norteadoras foram: o que o enfermeiro registra no livro de Ordens e Ocorrências sobre cuidados assistenciais diretos e cuidados gerenciais que interessam aos relatórios organizacionais /administrativos? É possível incluir no processo de trabalho novos elementos de registro com informações específicas para a Superintendência? Os objetivos foram: Identificar o que o Enfermeiro registra sobre os cuidados de enfermagem diretos e cuidados gerenciais; Construir um formulário para o registro dos elementos do processo de cuidar; Testar o instrumento elaborado. O produto acadêmico gerado foi o Formulário Administrativo de Enfermagem. Utilizou-se o método qualitativo, um estudo descritivo, desenvolvido no Hospital Universitário Gaffrée Guinle. Foi utilizado para o levantamento de dados a consulta em dois livros de ordens e ocorrência das enfermarias de Clínica Médica e da Clínica Cirúrgica, identificadas por sorteio aleatório. A coleta de dados ocorreu em novembro de 2014. Foram incluídos todos os registros do livro de Ordens e Ocorrências, no horário diurno e noturno, sobre a assistência de enfermagem direta e indireta a doentes internados, que estivessem legíveis, possíveis de serem compreendidos e registrados pelos enfermeiros. Os dados compilados foram registrados de forma livre, descritiva, em uma planilha, não pormenorizando os detalhes, e após, categorizados em Condição dos clientes; Escala e distribuição de equipe; Controle de material, equipamentos e medicamento controlado; Passagem de plantão, total de clientes e complexidade. O projeto foi aprovado pelo Comitê de ética e pesquisa da UNIRIO sob o número CAAE: 37675314.9.0000.5258 de 19/11/2014. Os momentos metodológicos incluíram a coleta de dados, apresentação dos resultados, análise dos registros, elaboração do formulário, testagem do formulário administrativo de enfermagem e elaboração do produto acadêmico. Os resultados apontam 482 plantões pesquisados, com 5.511 registros de enfermagem, divididos em 2.768 (50,2%) dos registros do Serviço Diurno e 2.743 (49,8%) dos registros do Serviço Noturno. A pesquisa apresentou 48% dos registros sobre cuidados ao doente e 52% dos registros foram referentes a questões organizacionais e gerenciais das unidades pesquisadas. Após análise foi construído um formulário administrativo de enfermagem pautado em critérios da ANVISA por meio do Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS) e pelo Manual Brasileiro de Acreditação do Ministério da Saúde. O instrumento foi testado por 6 enfermeiras e a partir das críticas e sugestões ao formulário, este foi adequado para a finalidade e apresentado sob a forma impressa e de aplicativo para uso no celular. Conclusão: O acervo de informações identificadas tanto assistencial como gerencial permitem a elaboração de relatórios gerenciais. A construção do formulário possibilitou captar informações para traçar diagnósticos situacionais, apontando fatos relevantes da assistência. O formulário foi construído nas versões impressa e eletrônica, para uso no computador ou pelo celular

While it seems logical that the records contemplate the assistance often do not contain the necessary information for monitoring of assistance and demonstration of the productivity of labor. So do not bring content for the drafting of informative reports of care, diagnostic or evaluative Superintendence. The guiding questions were: what the nurse records in the book of orders and Occurrences on direct supportive care and care management of interest to organizational / administrative reports? It can include in the work process new record elements with specific information to the Superintendent? The objectives were to identify what the nurse records on direct nursing care and care management; Build a form for recording elements of the care process; Test the prepared instrument. The academic product generated was the Administrative Form of Nursing. We used the qualitative method, a descriptive study, developed at the University Hospital Gaffrée Guinle. It was used for the survey query data in two orders of books and occurrence of the wards of Clinical and Surgical Clinic, identified by random drawing. Data collection took place in November 2014. We included all book records of orders and Occurrences in the daytime and evening hours on the direct and indirect nursing care to in-patients who were readable, able to be understood and recorded by nurses. The compiled data were recorded in a free, descriptive, in a spreadsheet, not detailing the details, and after, categorized into customer condition; Scale and distribution of staff; Control material, equipment and prescription drug; Shift report, full of customers and complexity.The project was approved by the Ethics Committee and research UNIRIO under the CAAE number: 37675314.9.0000.5258 of 11/19/2014. The methodological moments included data collection, presentation of results, analysis of records, preparation of the form, testing the administrative form of nursing and preparing the academic product. The results show 482 shifts surveyed, 5.511 nursing records, divided into 2.768 (50.2%) of the records of the Day Service and 2.743 (49.8%) of the records of the Night Service. The survey showed 48% of records on patient care and 52% of records were related to organizational and managerial issues of the surveyed units. After analysis was constructed an administrative form of nursing guided by criteria of ANVISA through the National Program of Health Services Evaluation (PNASS) and the Brazilian Manual of the Ministry of Health Accreditation. The instrument was tested by 6 nurses and from criticisms and suggestions to the form, this was suitable for the purpose and presented in printed form and application for use on mobile. Conclusion: The collection of information identified both as care management allow management reporting. The construction of the form possible capture information to trace situational diagnosis, pointing out relevant facts of assistance. The form was built in the printed and electronic versions, for use in the computer or cell phone

Formato de registros clínicos de enfermería quirúrgica / Format of records clinical nursing

Introducción: Los registros clínicos de enfermería son testimonios documentales sobre actos y conductas profesionales donde queda reconocida toda la información sobre la actividad de enfermería, la cual hace referencia al paciente, su diagnóstico, tratamiento y evolución. Éstos se llevan a cabo en un nuevo formato (instrumento) que sirve como documento médico legal que cumple con la NOM-168-SSA-1998 ya que forma parte del expediente clínico; se utiliza para registrar las intervenciones que se desempeñan, apoyándose en el Proceso Enfermero; en él se registra la atención que se proporciona a la persona que va a ser intervenida, garantizando así la seguridad del paciente de acuerdo a la Cuarta Meta Internacional propuesta en la Cirugía Segura; así mismo, se registra la continuidad de los cuidados de forma racional y sistemática, favoreciendo también la calidad de la atención y siendo una prueba objetiva de los cuidados que se brindan. Se basa en la teoría de Orem. Objetivo: Analizar las necesidades de los profesionales de enfermería para realizar el diseño de un instrumento de registros clínicos de enfermería quirúrgica. Metodología: Cualitativa, apoyados en la fenomenología; se llevan a cabo reuniones de profesionales de enfermería quirúrgica turno matutino con más de 30 años de experiencia para diseñar un instrumento de registros clínicos de enfermería quirúrgica. Resultados: El grupo de expertos, al terminar el diseño del formato, lo da a evaluar a colegas que lo van a utilizar y es modificado en dos ocasiones por medio de entrevista directa; se establece su viabilidad a través de encuestas al personal del área quirúrgica. Conclusiones: El instrumento de registro clínico quirúrgico cumple con los criterios de seguridad para el paciente a través de las metas internacionales y cumple con la NOM-168-SSA-1998 del expediente clínico, permite registrar todos los cuidados que se brindan durante el transcurso de la cirugía.

Introduction: Clinical records are documentary evidence on nursing actions and professional conduct, which is recognized all the information about the nursing activity, which refers to the patient their diagnosis, treatment and outcome. These are carried out in a new format (instrument) that serves as a forensic document to comply with NOM-168-SSA-1998 as part of the clinical record, is used to record the interventions play, based on the Nursing Process, it records the care provided to the person who will be wiretapped; thereby, ensuring patient safety according to the fourth goal in the proposed International Safe Surgery and record the same continuity of care rational and systematic way and to encourage the quality of care and being an objective test of care are provided. It is based on Orem’s theory. Objective: Analyze the needs of nurses for the design of an instrument of surgical nursing clinical records. Methodology: Qualitative supported by phenomenology, was conducted meetings surgical nurses morning shift with over 30 years of experts to design an instrument of surgical nursing clinical records. Results: The group of experts to complete the design of format is given to assess colleagues who will use it and amended twice by direct interview, establishing its feasibility through staff surveys surgical area. Conclusions: instrument surgical clinical record meets the criteria for patient safety through international targets and comply with NOM- 168-SSA-1998 from clinical files, allows you to record all care is provided during the course of surgery.

A qualidade dos registros de enfermagem em prontuários de pacientes hospitalizados / Quality of nursing records in charts of hospitalized patients / La calidad de los registros de enfermería en prontuarios de pacientes hospitalizados

O estudo teve como objetivo avaliar a qualidade dos registros de enfermagem nos prontuários de um hospital privado do interior do Estado de São Paulo, Brasil. Trata-se de estudo descritivo, com análise documental retrospectiva de dados extraídos de planilhas secundárias utilizadas pela comissão de prontuários, referentes a 72 prontuários de pacientes internados no período de setembro de 2010 a março de 2011. Cinco itens foram analisados: admissão, acesso venoso periférico, dor, transferências internas e intercorrências. Os subitens relacionados a cada item foram analisados utilizando-se um escore, considerados como ótimos os subitens com incidência de até 90%, bom de 80-89%, regular de 70-79% e ruim abaixo de 70%. Dos 22 subitens analisados, 53,3% apresentaram níveis ótimos e bons. Atenção especial deve ser dispensada aos registros referentes à dor, acesso venoso e antecedentes alérgicos, que atingiram classificação ruim, apesar de serem extremamente relevantes na gestão da assistência de enfermagem.

This study aimed at evaluating the quality of nursing records of a privately-owned hospital in the state of São Paulo, Brazil. It is a descriptive study on the basis of retrospective documentary analysis made out of secondary worksheets used by the charts’ commission, referring to seventy-two medical records from September, 2010 to March, 2011. Five items were analyzed: admission, peripheral venous access, pain, internal transfers, and complications. The sub-items related to each item were analyzed on the basis of a scoring standard, by which sub-items with incidence up to 90% are ranked as excellent; those between 80-89% are good; those between 70-79% are average; and those below 70% are poor. Out of the 22 sub-items evaluated, 53.3% had excellent and good levels. Special attention should be given to records pertaining to pain, venous access, and history of allergy which had poor rating, even though they are extremely relevant in the management of nursing care.

El objetivo fue evaluar la calidad de los registros de enfermería en los prontuarios de un hospital privado en el estado de Sao Paulo, Brasil. Este es un estudio descriptivo, con análisis documental retrospectivo de datos procedentes de las hojas secundarias utilizadas por la comisión de prontuarios, en referencia a 72 prontuarios de pacientes ingresados desde septiembre de 2010 hasta marzo de 2011. Cinco temas fueron discutidos: admisión, acceso venoso periférico, dolor, transferencias internas y complicaciones. Los subtemas relacionados con cada tema fueron analizados mediante un puntaje considerando óptimos los subtemas con incidencia de hasta 90%, bueno entre 80-89%, regular entre 70-79% y malo inferior a 70%.  De los 22 subtemas analizados, 53,3% tenían niveles óptimos y buenos. Se debe prestar especial atención a los registros relacionados con acceso venoso periférico, dolor y antecedentes de alergia que tuvieron mala calificación, a pesar de que son muy relevantes en la gestión de los cuidados de enfermería.

Análise do registro de enfermagem sobre procedimentos realizados na unidade de terapia intensiva / Analysis of nursing records on procedures performed in the intensive care unit

Estudo descritivo e retrospectivo que objetivou avaliar os registros de enfermagem após realização dos procedimentos de cateterismo gástrico e punção venosa profunda em uma Unidade de Terapia Intensiva. Pode-se constatar com os resultados que 100% dos profissionais registram o horário de realização dos procedimentos, porém havia ausência de registro sobre detalhes dos procedimentos, além de a maioria não registrar o motivo para a realização dos mesmos. Estes resultados apontam a existência de uma enfermagem ainda tecnicista, e a necessidade de melhoria dos registros.

Intervenções de enfermagem em portadores de hipertensão arterial: análise documental / Intervenciones en enfermería a portadores de hipertensión arterial: análisis documentaria / Nursing interventions on arterial hypertension bearers: documental analysis

Estudo descritivo realizado em Fortaleza-Ceará, em 2006, numa unidade de saúde de referência para hipertensão e diabetes. Visou identificar e mapear intervenções de enfermagem com freqüência igual ou superior a cinco registros em prontuários de portadores de hipertensão, segundo a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem 1.0. Os dados foram coletados em 175 prontuários, encontrando-se 259 consultas de enfermagem (média: 1,48). Em todas, havia registros de intervenções (972; média: 3,7 por consulta), perfazendo 63 intervenções diferentes, 13 com freqüência igual ou superior a cinco, discutidas no estudo. Encontrou-se concordância parcial ou exata com a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem 10 para 12 intervenções. A classificação adotada demonstrou ser abrangente, permitindo o mapeamento e o cruzamento de dados satisfatoriamente, mesmo se tratando de uma proposta a ser aplicada a vários países. Conclui-se pela necessidade de revisão e acréscimo de alguns termos utilizados na prática de enfermagem brasileira.

Descriptive study undertaken in Fortaleza, CE, Brazil, in a health unit of reference for hypertension and diabetes. It sought to identify and to map nursing interventions with five and above registrations on medical forms of hypertension bearers, according to the International Classification for Nursing Practice 1.0. The data were collected from 175 medical forms, showing 259 nursing consultations (average: 1.48). In all, there were registrations of interventions (972; average: 3.7 by consultation), totaling 63 different interventions, 13 of which with five and above, as discussed in the study. There was agreement, partial or exact, with the International Classification for Nursing Practice 1.0 on 12 interventions. The adopted classification proved to be comprehensive, allowing for the mapping and the crossing of data satisfactorily, even in the case of a proposal to be applied in several countries. The conclusion called for the need for revision and increment of a few terms used in the Brazilian nursing practice.

Estudio descriptivo ejecutado en Fortaleza-CE-Brasil, en 2006, en una unidad de salud de referencia para hipertensión y diabetes. Buscó identificar y detallar las intervenciones de enfermería igual o mayor a cinco registros en prontuarios de portadores de hipertensión, según la Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería 1.0. Los datos fueran recogidos en 175 prontuarios, encontrándose 259 consultas en enfermería (promedia: 1,48). En su totalidad, habían registros de intervenciones (972; promedia: 3,7 por consulta), obteniendo 63 intervenciones diferentes, 13 de frecuencia igual o mayor a cinco, propuestas en el estudio. Hubo una concordancia parcial o total con la Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería 1.0 para 12 intervenciones. La clasificación adoptada demostró ser abarcable, permitiendo el mapeo y el cruzamiento de datos satisfactoriamente, aunque tratándose de una propuesta a ser aplicada a muchos países. Se concluyó por la necesidad de revisión e incremento de algunos términos utilizados en la práctica de enfermería brasileña.

Informe final de la investigación: calidad de los registros de enfermería y su utilidad para el personal medico y de enfermería en el Servicio de Neonatología Hospital Carlos Andrade Marín, 2007

La investigación se ejecutó en el Servicio de Neonatología del Hospital “Carlos Andrade Marín” del IESS, en Quito, durante agosto-octubre del 2007, sobre: Calidad y utilidad de los registros de enfermería en el cuidado de los recién nacidos hospitalizados en el Servicio de Neonatología del Hospital “Carlos Andrade Marín”. Se realizó la descripción, análisis y delimitación del problema; se plantearon objetivos y la justificación que posibilitó una visión general de las perspectivas básicas. La fundamentación teórica se organizó a través de la misión, objetivos, funcionamiento del Hospital y el Servicio de Neonatología; características de los registros de enfermería, importancia, requisitos para la elaboración y presentación de estos documentos. La metodología empleó el estudio analítico de la calidad y utilidad de los registros en relación con las características para el cuidado del recién nacido hospitalizado. El universo investigado fue personal de salud: 9 médicos y 36 enfermeras; para el estudio documental se tomaron 32 registros de enfermería contenidos en historias clínicas de neonatos. Los datos fueron obtenidos por encuestas y observación directa. El análisis e interpretación de resultados permitieron establecer importantes conclusiones: los registros de enfermería segun el personal de medicos y enfermeras son documentos legales, necesarios y oportunos, que ayudan en la continuidad del tratamiento al recién nacido, que cumplen con determinados aspectos que dan calidad al documento; sin embargo, el orden de la información y la legibilidad de la letra no se presentan adecuadamente; el espació físico destinado a la elaboración de informes es reducido, lo que disminuye la calidad de los registros de enfermería...

O perfil das readmissões de idosos num hospital geral de Marília/SP / The profile of elderly patients' readmissions in a general hospital located in Marília/SP

Estudo descritivo sobre readmissões de idosos em hospital geral, no município de Marília-SP, em 1996/1997. OBJETIVOS: Caracterizar o perfil das readmissões, quanto às variáveis sexo, idade, estado civil, naturalidade, profissão, diagnósticos principal e secundário, tempo de permanência hospitalar, tipo de saída, fonte de financiamento, tipo de procedimento e intervalo de tempo entre as admissões; analisar registros da enfermagem, nos prontuários, sobre as condicões à admissão e alta. Construído banco de dados sobre admissões, adotando o "software" Epi-Info 6. Pesquisados 262 idosos (53,8 por cento mulheres) que apresentaram 502 readmissões; 32,8 por cento destes foram readmitidos uma vez e 55,9 por cento retornaram à instituicão em menos de 60 dias. Média de idade 73,2 anos e de permanência hospitalar 5,49 dias. Predominaram as doencas crônicas respiratórias e 55,8 por cento das readmissões apresentaram diagnóstico secundário. Análise do conteúdo dos registros permitiu identificar a rotina da enfermagem, revelando apenas alguns aspectos da condicão dos idosos à recepcão e saída.